REEM Makaleler

Uzmanlarımız ve psikologlarımızdan son makaleler burada listelenmektedir.

Parkinson ve TMS

Parkinson ve TMS

PARKİNSON HASTALIĞI

Parkinson, Alzheimer’den sonra en sık rastlanan nörolojik hastalıklardan biridir. Bu hastalığı ilk defa 1817 yılında James Parkinson,  titremeli felç olarak tanımladığı için, hastalığa kendisinin ismi verilmiştir.

Parkinson hastalığında, beyinde işlev kaybı ile hücre ölümü gerçekleşir. Beyinde dopamin molekülünü üreten nöronların kaybı, hastalığa neden olmaktadır. Dopamin salgılayan hücreler özellikle beyin sapında substantia nigra (siyah çekirdek) isimli bir bölgede bulunmaktadır ve bazal ganglia isimli, beyinde motor hareketin düzenlenmesi görevini üstlenmiş olan başka bir bölge ile yakın ilişki halindedir. Substantia nigradaki hücrelerin zamanından önce ölmesi sonucunda bazal gangliaya yeterli dopamin sinyali gitmemektedir. Bu da bazal ganglianın beyin korteksindeki uyarıcı etkisini azaltır. Özetle dopamin üreten sinir hücreleri yıkıma uğramaktadır ve sinir hücrelerinin birbirleriyle ve kaslarla bağlantısı zayıflamaktadır.  Bu nedenle kişinin hareketlerinde ve dengesinde kayıplar meydana gelir. Yavaş ilerleyen ama yıkıcı etkilere sahip bir hastalıktır. Diğer taraftan hastalık belirtilerinin ortaya çıkabilmesi için siyah çekirdekteki hücrelerin üçde ikisinin devre dışı kalması gerekmektedir.

Parkinson bir orta-ileri yaş hastalığıdır. Kırk yaşından itibaren görülme sıklığı artmaktadır. Ama 50 yaşından sonra daha sık karşılaşılmaktadır. Parkinson hastalığı kırk yaşından sonra her 250 kişiden birinde görülmektedir. 60 yaşından sonra hastalığa yakalananların oranı ise yüzde 1’e kadar yükselebilmektedir. Erkeklerde, kadınlara göre daha fazla rastlanır. Rakamsal olarak bakarsak hastaların yüzde 60’ı erkek, yüzde 40’ı kadındır. Türkiye’de 100-120 bin civarında Parkinson hastası bulunduğu tahmin edilmektedir. Her yıl bu hastalara 10 bin civarında yeni hasta eklenmesine ve giderek yaşlanan nüfusa bakılırsa, tıpkı Alzheimer da olduğu gibi Parkinson hastalığında da gelecek yıllarda artış olacağını söyleyebiliriz. Gelecek 5-10 yıl içerisinde Parkinsonlu hasta sayısının 250 bine ulaşması beklenmektedir.

Parkinson Neden Olur?

Hastalığın sebebi tam olarak bilinmiyorsa da kimi nedenler Parkinson riskini artırabilir. Örneğin genetik yatkınlık, bazı ilaçlar, boks gibi ağır sporlar sırasında oluşabilecek kimi kafa travmaları, geçirilmiş beyin enfeksiyonları, zehirlenmeler, tümörler ve kandaki kırmızı hücrelerin aşırı yükselmesi, bu sebepler içinde en bilinenleridir. Sentetik bir toksin olan MPTP gibi kimi kimyasalların Parkinson’a neden olabileceğine dair kanıtlar vardır. Ayrıca bazı çalışmalarda kuyu suyu kullanan ya da bazı tarım ilaçlarına maruz kalan kişilerde hastalık riskinin arttığı belirtilmektedir.

Asıl olay santral sinir sisteminde dopamin üretilmesini sağlayan nöronların harabiyeti sonucu asetil kolin sağlanmasını sağlayan nöronların nisbi bir ağırlık kazanmasına ve asetil kolinin sinir kas kavşaklarında daha yoğunlaşmasına neden olmasıdır. Bunun sonucu olarak asetil kolinin baskın rolüyle kas tonusunun artması ve titremelerin ortaya çıkması söz konusudur. Ayrıca kas tonusunun artması, hareketlerde zorlanmaya ve yavaşlamaya yol açar.

Hastalığa genetik yatkınlık dediğimizde, bu hastalığın riskini artıran ve sayıları 18’i bulan tanımlanmış gen olduğunu da belirtmekte fayda var. Ülkemizde, genç yaşta Parkinson hastalığına yakalanmış kişilere bakıldığında bu kişilerin ailelerinin çoğunda akraba evliliği olduğu gözlemleniyor. Her ne kadar orta yaştan sonra daha sık görüldüğünü ifade etsek de, özellikle Parkinson’a sebep olan tanımlanmış genlere sahip kişilerin akraba evliliği yapmaları, sonraki kuşakta genç yaşta ve son derece ağır seyreden bir hastalık tablosuna neden olabilmektedir.

Hastalığın Belirtileri:

Parkinson’un belirgin özellikleri istirahat sırasında görülen, tremor dediğimiz titremeler, hareketlere başlama zorluğu ve hareketlerde yavaşlama, rijidite yani kaslardaki sertlikler ve ayakta durma dengesinin bozulmasıdır. Genel olarak en yaygın görülen belirtiler, titreme, hareketlerde yavaşlama ve kaslarda sertliktir. Özellikle istirahat halindeyken tek elde ya da ayakta titreme, diğer hastalıklardan ayrıştırıcı olmaktadır. Titreme önce tek elde ya da ayakta başlar ve zamanla diğer tarafa da geçebilir. Ancak hastaların yüzde 15-20’inde titreme görülmeyebilir ve bu da teşhisde güçlüklere neden olabilir. Bacaklarda veya çenede titreme, göz kırpma sayısında azalma, öne eğik ve yavaş şekilde yürüme, sık sık düşme, çok rastlanan Parkinson belirtileri arasındadır. Hareketin ve konuşmanın yavaşlaması, ciltte aşırı yağlanma, cinsel işlev bozuklukları veya halüsinasyonlar da görülebilir. Parkinson hastalarının yazıları, hastalığın aşamalarını belirlemekte etkili olabilmektedir. Genellikle yazı büyük başlar ve giderek küçülür, zor okunur hale gelir. Maske yüzü dediğimiz, donuk, anlamsız, mimiksiz bir çehre de Parkinson’un tipik belirtileri arasında sayılabilir. Sonuç itibariyle Parkinson hastalığının dört temel belirtisi vardır.

1-yürümenin ve hareketlerin yavaşlaması, tutuklaşması, hareketleri başlatmada ve ince işleri başarmada güçlük ve yüzde donuklaşma (bradikinezi). Parkinson hastalığında hareketler adeta otomatik pilottan çıkmış, manuel pilota geçmiştir. Çünkü özellikle ilerleyen evrelerde ilk hareketin zorluğu söz konusudur. İlk hareketten sonra yürüme nispeten daha kolay olmaktadır. Bazen de bu otomatik pilot kendiliğinden vites büyütür ve hasta giderek hızlanmaya sonra koşmaya başlar. Bir hastam ‘’yolda yürürken giderek hızlanıyorum ve sonra koşmaya başlıyorum, etrafımdaki insanlara tutun beni, tutun beni diye bağırarak yardım istiyorum, kimse olmadığında  ise ancak elektrik direklerine sarılarak durabiliyorum’’ şeklinde şikayetini dile getirmişti. Bazen hastalar ‘’ yazı yazarken ilk başda normal yazıyorum fakat sonradan harfler giderek küçülmekte, düğmelerimi açıp kapatırken zorluk yaşıyorum, şişe kapaklarını açamıyorum, artık eskisi gibi rahat traş olamıyorum, dikiş dikemiyorum’’ şeklinde serzenişlerini dile getirmektedirler. Dolayısıyla hareketlerin ahenkli ve uyumlu bir biçimde yapılmasında sorun vardır. Eğer hastalık koldan değilde ayaktan başladı ise ‘’bir bacağımı sürter gibiyim, sanki ayağımda elli kilo ağırlık var, basamakları çıkarken, ayağım takılıyor rahat çıkamıyorum’’ gibi şikayetler dile getirilir. Dışardan da gözlem yapan bir kişi, Parkinson hastasının kollarını sallamadan robot gibi yürüdüğünü farkedebilir.

2-bütün kaslarda normalde olan hafif bir temel bir kasılma durumu vardır. Biz buna ‘’kas tonusu’’ diyoruz. İşte Parkinson hastalığında bu kas tonusunda da değişen oranlarda artış vardır (rijidite). Hastanın bir kolunu ya da bacağını hareket ettirmeye çalıştığınız zaman bir dirençle karşılaşırsınız. Normalde kas gücünde bir azalma yoktur, bu nedenle hastalar ‘’taşı sıksam suyunu çıkarırım ama kollarımı bacaklarımı hareket ettirmekte zorlanıyorum’’ derler.

3-titreme; Parkinson hastalığında kendine özgü bir titreme vardır. Bu kaba bir titremedir ve istirahat halindeyken ortaya çıkar. Örneğin ellerde para sayar gibi bir titreme ortaya çıkabilir. Titremeler hareket halinde iken azaldığı ya da kaybolduğu için genelde işlevselliği bozmaz ama ileri düzeyde bir rahatsızlık oluşturabilir. Bu nedenle bir çok hasta, hareketlerin yavaşlamasını değil, ellerinin titremesini asıl sorun haline getirebilmektedir.

4-normalde beyin tarafından otomatik olarak gerçekleştirilen ve yer çekimine karşı bedenimizi koruyan duruş ve tutuş refleksleri vardır. Eğer bu refleksler olmasa idi vücudumuz bir çuval gibi yığılır kalırdı. İşte Parkinson hastalığında bu reflekslerin işleyişi de bozulur. Bundan dolayı hastalar adımlarını arkaya doğru atamazlar. Fakat burdaki asıl olay postural reflekslerin bozulması nedeniyle vücudun öne doğru eğik durması ve kolların da hafifçe içe bükülüp kendilerine doğru çekilmesidir. Bu duruş biçimi Parkinson için oldukça tipiktir. Ve hekimler daha hasta muayene odasına girer girmez teşhisi koyabilirler.

Parkinson konusunda yapılan araştırmalar, ilginç bir sonuca işaret etmektedir. Buna göre sigara içen kişilerde Parkinson’a yakalanma sıklığı düşmektedir. Pipo ve nargile içenlerde görülme sıklığının daha da azaldığı düşünülmektedir. Bunun özellikle gençleri sigaraya yönlendirmesini istemem. Felç bölümünde anlattığımız gibi, sigara içenlerde o kadar çok hastalık görülüyor ki, nasılsa Parkinson olmasalar da bir sürü sorunla boğuşmak zorunda kalıyorlar. Yine ilginç bir araştırma sonucuna göre, düzenli çay ve kahve içenlerin de daha az Parkinson olduklarını gösteriyor. Kafeinin beyindeki kimi reseptörleri uyararak bu etkiyi yaptığı düşünülüyor.

Tedavi Yöntemleri  

Tedavi, ilaç tedavisi, TMS (rTMS )uygulamaları, cerrahi tedavi ve rehabilitasyon olarak dört başlıkta toplanabilir. İlaç tedavisinin temelini, azalan dopaminin yerine konması oluşturur. Ne yazık ki kullanılan ilaçlar, giderek ağırlaşan hastalığın normal seyrini değiştiremez. Sadece belirtilerin giderilmesine yönelik rol oynarlar. Amaç, kişinin tek başına hayatını sürdürebilmesini sağlayabilmektir.  Cerrahi tedavi, 70 yaşından genç, sınırlı sayıda kişide uygulanır. Cerrahi müdahale genellikle titremeyi engellemekte faydalı olsa da diğer belirtilere pek etkisi bulunmaz. Rehabilitasyonda ise özellikle düzenli egzersiz önemlidir. Hastanın tek başına içe kapanmasını engelleyerek, faydalı aktivitelerle sosyal bir ortam içinde kalmasına özen göstermek moral açısından oldukça önemlidir.

İlaç tedavisinde kişiyi günlük aktivitelerini sürdürebileceği en az dozlar hedeflenir. Çünkü ilerleyen süreçte daha yüksek dozlara  ihtiyaç olacaktır. Bu nedenle dopamin dozunu iyi ayarlamak lazımdır. Zira hastanın tablosu gereği yüksek dozlara ihtiyaç duyulduğunda beraberinde yan etkilerin de ortaya çıkması kaçınılmazdır.

Ben şahsen parkinsonun başlangıç dönemlerinde dopamin takviyesinden ziyade dopamin etkisi yapan diğer ilaçları (dopamin agonistleri) tercih etmekteyim. Bu noktada dopamin verilmesine ne kadar geç başlanırsa hastalığın ilerlediği dönemlerde o kadar rahat edilir düşüncesindeyim.

Diğer taraftan Parkinson tedavisinde kullanılan ilaçların D2 reseptörünü aşırı etkinleştirerek kumar, cinsel isteklerde aşırı artma gibi yan etkiler oluşturabileceğini de unutmamak lazımdır. Nitekim Parkinson nedeniyle tedaviye aldığımız bir hastamızın yaşlı eşini köşe bucak kovalaması, diğer bir hastamızın da 85 yaşında olmasına rağmen ille de ikinci bir hanım daha alacağım diye tutturması ilginç anektodlarımızdandır.

Parkinson tedavisinde son yılların moda tedavilerinden biri de beyne pil takılması (derin beyin stimülasyonu) olayıdır. Daha önce epilepsi tedavisinde vagus sinirinin uyarılmasını esas olan uygulamanın bir benzeri, beyindeki bazı merkezlerin uyarılması için çeşitli elektrotlar yerleştirilmesidir. Bu elektrotlarla bağlantılı bir kablo cilt altından geçirilerek köprücük kemiğinin üstünde ya da altında bir pille irtibatlandırılmaktadır. Böylece pilden ayarlanan frekansa beyine uyarılar gitmesi hedeflenmektedir. Ancak pil uygulaması daha çok titreme(tremor) üzerine etkili olmakta, kas tonusu ve hareketler üzerine fazla etkili olamamaktadır. Ayrıca pil uygulaması kişiyi ilaçsız bir döneme geçirememekte, bu uygulama ile birlikte ilaçlara da devam edilmektedir. En önemlisi herkesin sandığı gibi sadece hastalığı tedavi etmeyip sadece belirtilerin azalmasını sağlamaktadır. Ayrıca yüzde iki gibi bir oranda beyin kanamasına neden olan bu operasyonun çok yüksek maliyetlere çıkması da ayrı bir handikaptır. Bununla beraber pil uygulaması ile kullanılan ilaçlar yarı yarıya azaltılabilmektedir.

TMS uygulamaları

Parkinson da TMS uygulamaları, pil yerleştirerek içerden yapılan uyarımın, dışardan yapılması şeklinde daha pratik ve çok daha ekonomik alternatifidir. TMS de pil takılması esnasında görülen yan etkiler de görülmemektedir ve non-invazif bir uygulamadır. Ayrıca TMS sadece titreme üzerine değil, parkinsonun diğer tüm belirtilerini azaltıcı etkileri vardır. Örneğin motor korteksde ağız hareketlerinin merkezi olan bölgeye manyetik uyarı verildiğinde kişinin konuşma becerilerinde ciddi yükselmeler olmaktadır.

Parkinson hastalığında uygulama yerleri çeşitli kliniklere göre ufak ta olsa farklılıklar gösterebilmektedir. Bazı uzmanlar sol prefrontal kortekse ve her iki hemisferin motor bölgelerine (çiftli yanlı frontoparietal bölgeler) uyarı verirken bazıları da sadece sol prefrontal bölgeye ve başın tam tepe bölgesinin (verteks) 5 cm önüne uyarı verilmesi taraftarıdırlar. Tepe bölgesine verilen manyetik uyarılar derin beyin yapılarını, bazal ganglionları ve siyah çekirdeği etkileyerek belirtiler üzerinde önemli düzelmeler sağlamaktadır.

Bizim klinikte yıllardır oluşturduğumuz tecrübelere göre, prefrontal bölge ve motor bölgelere verilen uyarılar daha çok tremor üzerine, tepe bölgesinin önüne yapılan tedaviler ise bradikinezi ve rijidite üzerine etkili olmaktadır.

TMS tedavisi, ilaçlara rağmen yürümede ve konuşmada güçlük çeken, titremeler nedeniyle günlük aktivitelerini yapamayan hastalar üzerinde olumlu düzelmeler oluşturmaktadır. Kliniklerimizde TMS seansları uyguladığımız hastalar içerisinde daha ilk seansda bile şaşılacak düzeyde düzelme sağlayan çok hasta örneğimiz olmuştur. TMS tedavisinin, derin beyin stimülasyonuna (DBS) da üstünlükleri vardır. DBS’nin etkisi daha çok tremor üzerine olup, hareket yavaşlaması üzerine fazla etkisi yokken, TMS hem titremeler üzerine hem de hareket yavaşlaması üzerine düzeltici etkiler göstermektedir. Üstelik TMS ile arka planda eğer bir depresyon durumu var ise tedavi ile bu da düzelebilmektedir. Çünkü TMS’nin depresyonu ortadan kaldıran etkileri malumdur.

TMS tedavisi uygulanan Parkinson hastalarında ilaçlar kesilmemelidir. Tedavinin ilaçlarla olumsuz etkileşimi söz konusu değildir. Çoğunlukla ilaçlara duyulan ihtiyaç da azalmaktadır. Bu nedenle ya kullanılan ilaçların dozu azaltılmakta ya da sayısı eksiltilmektedir. İlaç dozlarında azalmaya  da ilaç kesilmesine asla hasta ya da hasta yakınları karar vermemelidir. TMS tedavisini düzenleyip yürüten nörolog aynı zamanda bu konuyu da değerlendirmelidir.

Özellikle ileri dönemlerde Parkinson hastalarının en ciddi sorunlarından biri de açılma-tutulma (on-off devreleri) dönemleridir. Tutulma dönemlerinde, sinir kas kavşaklarında hiç dopamin kalmamaktadır. Yarım saat-bir saat sonra akson terminalinde yeniden birilen dopaminin hepsinin birde kavşağa verilmesi ile hastalar birden rahatlama sağlarlar ve birkaç dakika önce tamamen hareketsiz iken sonra nispeten rahat hareket edebilecekleri bir döneme girerler. Böylece gün içerisinde bir çok defa on-off dönemleri birbirini takip eder. Tabiatıyla hastanın birden off peryoduna girerek kilitlenmesi, kişinin dışarı çıkıp sosyal aktivitelerini yerine getirmesini de zorlaştırmaktadır. Zira hastanın karşıdan karşıya geçerken cadde ortasında kilitlenip kalmasının ne denli büyük tehlikelerinin olduğu malumunuzdur. Böyle on-off dönemleri artık ilaçların etkisiz, doktorların çaresiz kaldığı ileri evrelerde görülmektedir. İşte TMS seansları on-off sıkıntıları yaşayan hastalar üzerinde de hem kişiyi hem hekimi rahatlatan düzelmeler sunmakta, bir çok vaka da on-off peryotlarına son vermektedir.

 

 

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir